PRİMEREİ BİLİNMEYEN KANSER (CUP)

CANER OF UNKNOWN PRİMARY (CUP)
EN SIK HİSTOLOJİK TİP ADENOKARSİNOM %50
KÖTÜ/AZ DİFERANSİYE ADENOKARSİNOM %35
SKUMÖZ HÜCRELİ %10
DİFERASNSİYE OLMAMIŞ,NÖROENDOKRİN,LENFOMA,GERM HÜCRELİ TÜMÖRLER,SARKOMLAR,EMBROYONİK MALİGNANSİLER %5

TÜMÖR BELİRTEÇLERİ

%70 VAKADA BİRDEN FAZLA TÜMÖR BELİRTECİ YÜKSEK BULUNUR AMA YİNE DE BAKILMASINDA FAYDA VARDIR

HİSTOPATOLOJİ

CK7+ CK20 -

AKCİĞER CA
MEME CA
GENİTOÜRİNER CA

CK7-CK20+

KOLOREKTAL CA
MERKEL HÜCRELİ CA

CK7- CK20-

RENAL HÜCRELİ CA
HEPATOSELLÜLER CA
SKUAMÖZ HÜCRE CA AKCİĞER / BAŞ BOYUN

CK7+ CK20 +

OVER CA
PANKERAS CA
SAFRA YOLLARI CA

AKSİLLER LAP OLAN KADIN HASTAYA YAKLAŞIM

LAP BİYOPSİ : YÜKSEK İHTİMAL MEME CA İLE UYUMLU BULUNUR. MEME MRG PRİMERİ SAPTAMADA %70 SONUÇ VERİR.UZAK METASTAZ NADİR GÖRÜLÜR.
EĞER BİYOPSİ MEME CA İÇİN NEGATİF GELİRSE TAM AKSİLLER LND +/- MASTEKTOMİ VE RT UYGULANMALIDIR. BU HASTALARI YAŞAM BEKLENTİLERİ EVRE II/III MEME CA LI HASTALAR İLE AYNIDIR.

PRİMER PERİTONEAL CARSİNOMLU HASTAYA YAKLAŞIM

HASTAYI EVRE III  OVER CA KABUL EDİP 6 KÜR KT SONRASI SİTOREDÜKTİF CERRAHİ YAPILMALIDIR. EĞER 6. KÜR  SONRASI CA 125 TE DÜŞÜŞ DEVAM EDİYORSA 2 KÜR DAHA PRE OP VERİLEBİLİR.

SERVİKAL LENF NODUNDA SKUAMÖZ HÜCRELİ KARSİNOMLU HASTAYA YAKLAŞIM

LOKAL İLERİ BAŞ BOYUN CA OLRAK TEDAVİ EDİLMELİ . CERAHİ SONRASI RT UYGULANMALIDIR ( N1 , EKSTRAKAPSÜLER İNVAZYONU OLMAYAN HASTALARA RT  GEREK GÖRÜLMEZ)

KARACİĞER METASTATİK CUP YAKLAŞIM

KÖTÜ PROGNOZ. KT YE CEVAP ORANI %20 DEN AZ  , GSK 5 AYLAR CİVARINDA. PFS İYİ OLAN HASTALARDA PLATİN BAZLI KT ÖNERİLEBİLİR. EĞER 2 -3 KÜR SONRASI YANIT YOKSA TEDVİYE DEVAM EDİLMEMELİDİR. EN SIK KULLANILAN CİSPLATİN/TAKSAN KOMBİNASYONLU KT REJİMİDİR. 

KÜÇÜK HÜCRELİ DISI AKCİGER KANSERİ

SINIFLANDIRMA 

• T1 ;  T1a (≤2 cm ) ve  T1b (>2–3 cm ).
• T2 ; T2a (>3–5 cm) ve T2b (>5–7 cm ) .
• >7 cm ; T3.
• aynı lobda birden fazla nodül ;T3.
• aynı tarafta fakat farklı loblarda birden fazla nodül;T4

• Malign plevral  ve perikardial effüzyon ;M1a.
• M1b uzak metastaz 

 evrelendirme bu linkten tablo halinde görüntülenebilir.

TEDAVİ


EVRE IA DA CERRAHİ SONRASI ADJUVAN TEDAVİNİN FAYDASI GÖSTERİLEMEMİŞTİR /T1a ve T1b (3 cm ve daha küçük ) N0


T = 4 cm ve üzeri ise ADJUVAN KT nin FAYDASINDAN SÖZ EDİLEBİLİR

ERKEN EVRE (EVRE I & II) CERRAHİ VE ADJUVAN KEMOTERAPİ ÖNERİLİR. / erken evreden kasıt en fazla T2bN1 (IIB) veya T3N0 (IIIA) olabilir

LOKAL İLERİ EVREDE İSE KRT +/- CERRAHİ ÖNERİLİR

STANDART TEDAVİ OLARAK CISPLATIN VINORELBIN KOMBINASYONU ONERILEBILIR

P53 OVER EKSPRESYONU  HEM PROGNOSTİK HEM DE PREDİKTİFTİR. P53 OVEREKSPRESYONU KÖTÜ PROGNOZU GÖSTERİR. P53 OVEREKSPRESE TUMORLER KT DEN DAHA FAZLA FAYDA GÖRÜR

ERCC-1 OVER EKSPRESYONU OLANLAR ERRC-1 NEGATİF OLANLARA GÖRE DAHA UZUN SAGKALIMA SAHİPTİRLER VE KT DEN FAYDA GÖRMEZLER . ERCC-1 NEGATİF OLANLAR KT DEN FAYDA GÖRÜRLER

RRM EKSPRESYONU AZ OLANLARDA PROGNOZ KÖTÜDÜR

PORT (POST OPERATİF RT )
OZELLİKLE EVRE IIIA (N2 POZİTİF OLAN HASTALAR) PORT TAN FAYDA GÖRÜRLER


HİSTOLOJİ
ADENO vs SQUMÖZ


"CİSPLATİN    75 MGM2 1.GÜN  + PEMETREKSAT 500 MGM2 1.GÜN  Q 21 GÜNDE BİR"  İLERİ EVRE ADENO CA  TEDAVİSİNDE "CİSPLATİN 75 MGM2 1. GÜN + GEMSİTABİNE 1250 MGM2 1.GÜN & 8. GÜN  Q 21 GÜNDE BİR" DEN DAHA ÜSTÜNDÜR.  


CARBO AUC 6 1. GÜN Q 21 GÜNDE BİR + PAKLİTAXEL 200 MGM2 1. GÜN + BEVAC. 15 MGKG 1. GÜN Q 21 GÜNDE BİR + PROGRESYONA KADAR BEVA. 15 MGKG İLERİ EVRE  ADENOCA DA GENEL SAGKALIM FAYDASI SAĞLAR.


TKI TEDAVİSİ


EGFR MUTASYON POZİTİF KHDAK HASTALARDA TİROZİN KİNAZ İNHİBİTÖR (TKI) TEDAVİSİ PLATİN BAZLI TEDAVİYE GÖRE PFS DA AVANTAJ SAĞLAR ANCAK GSK DA  KLİNİK ANLAMLI BİR FARK YARATMAMAKTADIR


İDAME TEDAVİSİ


İLERİ EVRE ADENO CA HİSTOLOJİLİ  KHDAK TEDAVİSİNDE 4 KÜR CİSPLATİN BAZLI TEDAVİ SONRASI PROGRESYON GÖSTERMEYEN VAKALARDA  "PEMETEREKSET 500 MGM2 1. GÜN Q 21 GÜNDE PROGRESYONA KADAR" OLAN TEDAVİ GSK VE PFS  DA AVANTAJ SAĞLAR 


ERLOTİNİB İDAME TEDAVİSİ DE ÖZELLİKLE EGFR MUTASYON POZİTİF VAKALARDA GSK VE PFS DA AVANTAJ SAĞLAMAKTADIR

meme kanseri

MEME KANSERİ ADJUVAN TEDAVİ

6 AC = 6 CMF

4AC+12 hft PACLITAXEL (13. hft.da başla) = 4AC+ 4 Txt

6TxtAC > 6 FAC (nod pozitif vakalarda ) hem DFS hem de OS yönünden daha avantajlı

DUCTAL CARCINOMA IN SITU

tanı %80 mamografi ile konur. "ele gelen kitle" az rastlanılan bir durumdur.

birçok alt tipi vardır

bunlar arasında en agressiv olanı comeodo alt tipidir. yüksek gradlıdır ve yüksek oranda nekroz içerir.

TEDAVİ

standart  tedavi  mastektomidir. hastalığın % 30 oranında multi sentirik olması bu tedaviyi geçerli kılar. meme koruyucu cerrahi + rt ile mastektomiyi karşılaştıran randomize bir çalışma halen yoktur.

NSABP ve EORTC nin sınırlı DCIS vakalarında uygulanan koruyucu cerrahi + rt tedavisinin sonuçları kabul edilebilir olarak raporlanmıştır.

MKC(meme koruyucu cerrahi) sonrasında cerrahi sınırların 1 mm den yakın olmaması gerekir

cerrahi ve rt sonrası tamoksifen tedavisinin yeri tartışmalı olsada tmx tedavisinin yineleme ve karşı meme de inv. meme ca ortaya çıkma riskini azalttığı yönünde çalışmaları mevcuttur (NSABP-B-24)

ACC/AHA KALP YETMEZLİĞİ EVRELERİ
evre A: KKY İÇİN YÜKSEK RİSK ANCAK YAPISAL KALP HASTALIĞI YOK, KY SEMPTOMLARI YOK ;

evre B: YAPISAL KALP HASTALIĞI , KY SEMPTOMLARI YOK ;

evre C: YAPISAL KALP HASTALIĞI, ÖNCEDEN VAROLAN VEYA HALEN DEVAM EDEN KY SEMPTOMLARI ;

evre D: REFRAKTER KKY .

HASTALARIN ÖZELLİKLERİ:

evre A:Hiperansiyon,aterosklerotik kalp hastalığı,diyabet,metabolik sendrom,kardiyotoksin maruziyeti,aile kardiyomiyopati öyküsü ;

evre B: öncesinde geçirilmiş MI ,SOL VENTRİKÜL REMODELLİNG ( sol ventrikül hipertrofisi ve düşük EF) , veya aSx valvüler hastalık;

evre C: bilinen yapısal kalp hastalığı ve nefes darlığı, yorgunluk, azalmış egzersiz toleransı ;

evre D: istirahat halinde maksimal medikal tedaviye rağmen semptomatik

TEDAVİ HEDEFLERİ

evre A
hipertansiyonu tedavi et, hiperlipidemiyi tedavi et, düzenli egzersiz öner, sigarayı bıraktır,metabolik sendromu tedavi et, ACEi veya ARB kullanTreat hypertension,

evre B
evre A ya ilave olarak
uygun hastalarda ACEi ve ARB kullan, ek olarak beta bloker tedavisi ekle
seçilmiş hastalarda defibrolatör kullan

evre C
evre A ve B ye ek olarak
tuz kısıtlaması, sıvı kısıtlaması, diüretik eklenemesi.Seçilmiş hastalarda aldosterone antagonisti ve dijital kullanımı

seçilmiş hastalarda biventriküler pacing ve/ veya defibrolatör kullanımı

evre D
yukarıda sayılanlara ek olarak kronik inotrop kullanımı, kalp transplantasyonu,kalıcı mekanik destek , deneysel ameliyatlar

implantable defibralatör (ICD)
İSKEMİK KARDİYOMYOPATİSİ OLAN , EN AZ POST MI 40. GÜNDE, LVEF < 30 ,KRONİK OPTİMAL MEDİKAL TEDAVİ İLE NYHA SINIF I,II,III , HAYAT BEKLENTİSİ 1 SENEDEN UZUN

KARDİYAK RESENKRONİZASYON
bir kontraendikasyon olmadıkça LVEF <= 35%,SİNÜS RİTMİNDE, OPTİMAL MEDİKAL TEDAVİ İLE SINIF III VEYA AMBULATUAR SINIF IV, KARDİYAK DİSSENKRONİZASYONU MEVCUT OLAN ( QRS SÜRESİ >120 ms) tüm hastalara uygulanmalıdır.

UA /NSTEMI için risk skorlaması

TIMI

YAŞ > 65 PUAN : 1

KAH İÇİN >3 RİSK FAKTÖRÜ TAŞIMAK ( aile hikayesi,yüksek tansiyon,hiperlipidemi,sigara alışkanlığı) PUAN : 1

DAHA ÖNCE KORONER STENOZ TESPİTİ PUAN : 1

SON 24 SAATTE ≥ 2 DEN FAZLA ANGİNAL OLAY PUAN : 1

KARDİYAK MARKERLARDA YÜKSELME PUAN : 1

SON 1 HAFTADIR ASPİRİN KULLANIMI PUAN :1

ST DEVİASYON PREZENTASYONDA ≥ 0.5 mm PUAN :1

TIMI SKOR >5 OLDUĞU TAKDİRDE 14 GÜN İÇERSİNDE ACİL REVASKÜLARİZASYON GEREKSİNİMİ GEREKTİREN OLAY RİSKİ % 41 CİVARINDADIR

HASTANE KAYNAKLI PNEUMONİ
VENTİLATÖR KAYNAKLI PNEUMONİ
( GEÇ BAŞLANGIÇLI > HASTANEYE YATIŞTAN 5 GÜN SONRA ORTAYA ÇIKAN )

SEFEPİM, SEFTAZİDİME
Veya
İMİPENEM, MEROPENEM
Veya
PİPERASİLİN/TAZOBAKTAM + SİPROFLOKSASİN veya LEVOFLOKSASİN
Veya
eğer MRSA risk faktörleri varsa veya MRSA direnci yaygınsa
AMİNOGLİKOZİD(AMİKASİN,GENTAMİSİN,TOBRAMİSİN) + LİNEZOLİD veya VANKOMİSİN

eğer Legionella P. şüphesi varsa kombinasyon tedavisinde aminoglikozid yerine makrolid veya florokinolon bulunması gerekir.

İYODİN NEGATİF TİROİD KANSERLERİN GÖRÜNTÜLENMESİNDE FDG PET SİNTİGRAFİ İYOD 131 SİNTİGRAFİYE TAMAMLAYICI BİR ROL ÜSTLENİR.
TÜMÖRÜN İYOD ALMA ÖZELLİĞİ İLE GLUKOZ METABOLİZMASI ARASINDA TERS YÖNDE BİR İLİŞKİ MEVCUTTUR
YÜKSEK ORANDA DİFFERANSİYE OLAN TÜMÖRLERDE İYOD POZİTİF ve PET NEGATİF İKEN AZ DİFERANSİYE TÜMÖRLERDE PET POZİTİF ve İYODİNE NEGATİFTİR.
FDG PET yüksek oranda tutulum göstermesi daha agresif bri hastalığın ve de diferansiyasyonun bir göstergesi olabilir.

Yüksek tiroglobulin seviyeleri gerçel pozitif FDG PET bulguları ile korelasyon gösterir.

FDG-PET için hastaların hormon replasman tedavisine ara vermeleri gerekmez ancak TSH stimulasyonunun FDG uptake i arttırdığı gözlemlenmiştir.